“Sacar a mil”: breve análisis de los programas de Salud de la NM y de la Alianza

Estamos en época de elecciones y es tiempo de  ofertones. En el ámbito sanitario, las candidaturas de la Nueva Mayoría y de la Alianza por Chile han mostrado sus cartas en el contexto de la última encuesta CEP (Octubre 2013) que ubica a la salud como la principal preocupación de los chilenos, por sobre delincuencia y educación.
Chile ha alcanzado macro-indicadores sanitarios similares a los de países desarrollados, sin embargo, tales indicadores se han estancado desde hace varios años. Es evidente que nuestro sistema público de salud (en el que se atienden 8 de cada 10 chilenos) está en crisis. En parte debido al bajo gasto público (en Chile este alcanza el 3,5 % del PIB, mientras que en los países OCDE este llegó al 8%) y al alto gasto privado que proviene directamente del bolsillo de los chilenos. Pero también como consecuencia de la aplicación de un modelo que enfatiza lo curativo por sobre lo preventivo, y de los graves problemas de gestión.
Un programa presidencial no puede eludir hacerse preguntas fundamentales: ¿Cómo atacar eficazmente los determinantes de la enfermedad? ¿Cómo garantizar una cobertura universal e igual para todos, independientemente del ingreso? ¿Cómo reenfocar el modelo asistencial de modo de atender las demandas que surgen del nuevo perfil epidemiológico, demográfico y nutricional del país? ¿Cómo conciliar libertad de elección y solidaridad? ¿Cómo reemplazar un sistema de financiamiento mediante cotizaciones por aportes fiscales provenientes de impuestos generales? ¿Cómo construir un sistema de compensación que genere solidaridad de ingresos y riesgos?
Nos parece que ambas candidaturas eluden visitar los problemas de fondo y se quedan en la superficie, proponiendo una serie de medidas puntuales que más parecen una lista de supermercado que una visión sistémica del problema.
La candidata Matthei realiza una apología del sistema y se muestra favorable a profundizar la segregación inherente a este modelo y el debilitamiento de la salud pública a favor del sistemático enriquecimiento de los privados. Su conclusión es que los problemas se resuelven con más competencia. Por otro lado, si bien el programa de la Nueva Mayoría realiza un cuestionamiento al actual sistema de salud, queda claro que reestructurarlo no será una prioridad en su gobierno y aunque sus propuestas significarán una mejoría respecto de lo que hay, sin embargo distan de atender satisfactoriamente las aspiraciones de justicia, dignidad y equidad de los chilenos más desprotegidos.
Dicho lo anterior, analicemos las principales medidas específicas que ambas candidatas proponen.
 
LA SALUD DE EVELYN MATTHEI
El programa de Matthei consagra la competencia y la libertad de elegir como las únicas palancas que permitirán el progreso en el sector salud. Uno de los ejes más emblemáticos del programa propone que “todos los usuarios de FONASA tengan derecho a la modalidad de libre elección”. No son muchas las opciones para lograr lo anterior: (a) la primera es que el Estado subsidie la atención privada de pacientes del tramo A de FONASA, con lo cual aumentaría la fuga de recursos al sector privado en detrimento del sector público; (b) la segunda opción es que las personas asuman el copago, situación muy improbable si se considera que la medida está dirigida a aquellos que perciben menores ingresos. Por lo tanto, es evidente que esta medida busca enriquecer a los privados a expensas de las arcas públicas.  La modalidad de “libre elección” ha terminado debilitando al sector público, transfiriendo los escasos recursos públicos a privados que lucran con la salud de las personas y oculta el objetivo fundamental que es acceder a una mejor salud.
El “Plan de Acción para Hospitales” de Matthei nos sorprende con un nuevo concepto: la competencia entre hospitales públicos y privados, favoreciendo sin pudor el incremento de compras de servicios al sector privado. Ya lo hemos visto en educación: la competencia no asegura mejor calidad, más bien distorsiona el objetivo fundamental de la actividad. De hecho, las ISAPREs compiten y sus usuarios están profundamente descontentos. Lo que necesitamos en Chile es fortalecer el sistema público, de modo que opere con los más altos estándares de calidad.
Otro eje de trabajo del programa de la Alianza por Chile se refiere a la Atención Primaria. Su propuesta consiste en crear 100 “consultorios de excelencia” (¿un símil de los “liceos de excelencia”?), dotados de equipos y especialistas. No obstante, la Atención Primaria a duras penas retiene a sus médicos generales, por lo que es difícil imaginar cómo logrará generar los incentivos correctos para atraer a médicos especialistas.
Resultan interesantes algunas medidas que propone el programa de la Alianza en torno a dos áreas críticas de la salud de los chilenos: la salud mental y la salud de los adultos mayores.
Respecto a salud mental, las propuestas de Matthei apuntan a la conveniencia de  redactar una ley de salud mental (Chile es uno de los pocos países en el mundo sin esta ley), crear un “Servicio Nacional de Salud Mental” que incluya el Servicio Nacional de Drogas y fortalecer el tratamiento de salud mental en consultorios y programas preventivos a nivel escolar, aumentar el presupuesto en salud mental según estándares OMS para alcanzar entre un 10-16% del total del presupuesto en salud (actualmente se aproxima al 3% del gasto total en salud). Al mismo tiempo, tales medidas permitirían proteger los derechos de las personas afectadas por enfermedades mentales y considerar el consumo de drogas y alcohol como una cuestión de salud pública y no como un fenómeno criminal. No obstante, las propuestas presentan una contradicción con el mismo diagnóstico que las antecede: si bien se rescata el rol de la desigualdad como un determinante de los problemas de salud mental, no hay ninguna propuesta de prevención en este ámbito desde lo que podría ser un trabajo intersectorial, sino que se restringe en su mayor parte a intervenciones asistenciales.
Respecto a los adultos mayores, las propuestas están orientadas a la formación de médicos de familia especializados y mayor capacitación de distintos profesionales en la atención del adulto mayor, pero no debemos olvidar que muchos de los problemas de salud de los adultos mayores están vinculados a la posibilidad de contar con pensiones decentes y no sólo con la promoción de “estilos de vida saludable”.
En definitiva, si bien las propuestas orientadas a salud mental y adultos mayores son en lo específico medidas que parecieran ir en la dirección correcta, con el actual marco presupuestario y sin una reforma tributaria, dichas propuestas son solo papel.
En conclusión, las propuestas de la Alianza se proponen en un contexto que mantiene, defiende y protege el actual y desprestigiado régimen de ISAPREs, un sistema segregador, ineficiente y poco solidario, considerándolo un sistema exitoso que debe ser profundizado con  mayor competencia.
 
LA SALUD DE MICHELLE BACHELET
En el programa de Bachelet destacan sus propuestas para mejorar la Atención Primaria (nuevos centros de salud familiar, urgencia de alta resolución, más médicos en atención primaria, mayor cobertura a la atención odontológica). Sin embargo, si analizamos el presupuesto 2014 en salud, se hace evidente que con unos cuantos consultorios adicionales y el reforzamiento de algunos programas, no vamos a lograr cambiar el marcado sello “hospitalocéntrico” de nuestro sistema de salud. Necesitamos reenfocar el sistema hacia la prevención de la enfermedad y promoción de la vida saludable, lo que significa cambiar las prioridades del gasto. En relación a la gestión asistencial en red, las medidas anunciadas por Bachelet no atacan los problemas que impiden a las actuales redes asistenciales desenvolverse mejor desde un enfoque de auténtica colaboración. En nuestra opinión, la falta de formación de los gestores de redes, la carencia de herramientas de apoyo y su escaso empoderamiento (a menudo los directores de hospitales tienen más poder que los propios gestores de redes), sumado a los nulos incentivos para mejorar la resolutividad de la atención primaria, son los grandes responsables de los problemas que hoy enfrentan las redes.
Si hay algo que llama profundamente la atención del programa de la Nueva Mayoría, es el hecho de que se trata de una propuesta extraordinariamente ambiciosa en cuanto a la construcción de hospitales. De hecho, se plantea construir y/o licitar un total de 60 nuevos hospitales (20 hospitales nuevos en 4 años, 20 en proceso de construcción, 20 en fase de licitación más la reposición de la Posta Central). Nos parece interesante este impulso a la salud pública, pero no vemos claramente cómo se generaran los recursos necesarios tanto para construir como para hacer funcionar estos hospitales (no somos capaces de dotar a los actuales hospitales de los profesionales de la salud que se necesitan) y seguramente habrán reasignaciones presupuestarias significativas.
Por otro lado, si bien es muy probable que en Chile falten camas hospitalarias, el impacto de construir nuevas camas será muy limitado si no se corrigen otros aspectos, puesto que el número de camas hospitalarias necesarias para la correcta atención de la población depende de: (a) la eficiencia en su gestión (la tasa de ocupación en Chile no es óptima), (b) el desarrollo de otras modalidades de atención (por ejemplo, el fortalecimiento de la Atención Primaria) y (c) la incorporación de nuevas tecnologías que influyen en su tasa de utilización (por ejemplo, sistemas de alta precoz).
Algo similar ocurre con el ambicioso plan de formación de nuevos médicos especialistas planteado por Bachelet: 4.000 en los próximos 4 años. ¿Cómo se ha estimado el déficit de especialistas? Los pocos estudios disponibles tienen simplificaciones y sesgos importantes; además, el tipo de especialización depende del perfil demográfico y epidemiológico de cada país y del modelo asistencial que se pretende impulsar. Así, si apostamos por una estrategia de prevención y promoción, debemos fortalecer la Atención Primaria, para lo cual necesitaremos formar preferencialmente médicos de familia.
El “Estudio de brechas de especialistas” del Ministerio de Salud (2010) señala que en Chile contamos con un médico cada 559 habitantes. No obstante, sólo el 44% de esos médicos tienen contrato con el Sector Público (muchos con jornada parcial), para atender a cerca del 80% de la población y solo un 9% trabaja en la Atención Primaria. Por ello es destacable que el programa de la NM señale que se realizarán esfuerzos para atraer y retener a los médicos en el Sistema Público (particularmente en atención primaria), mediante mejores sueldos e incentivos. Sin embargo, son necesarias también mejores condiciones de trabajo, de otro modo seguiremos formando médicos para el sector privado.
Es valorable la propuesta de un “Fondo Nacional de Medicamentos” que beneficiaría a 5 millones de personas en la Atención Primaria y de un “Fondo Especial de Medicamentos de Alto Costo”. Estas políticas de cobertura y reducción de precios de los medicamentos son una buena noticia puesto que impactan en la disminución del porcentaje que representa el gasto directo del bolsillo (particularmente en los afiliados de FONASA) como porcentaje del gasto total en salud.
Celebramos que el programa de la Nueva Mayoría señale que es necesaria “más solidaridad para financiar la salud y terminar con los abusos de las ISAPREs”, puesto que “las ISAPREs discriminan a las personas según el riesgo que tienen de enfermarse y provocan segregación de la población”. Sin embargo, la única propuesta, muy insuficiente, es la creación de un grupo de expertos para generar la “Ley de ISAPREs”. Asimismo, no encontramos referencias a la escandalosa compra de servicios al sector privado con cargo al presupuesto público, ni a la descarada integración vertical en el sector privado de salud. Es necesario un mayor gasto público para reducir las brechas de recursos disponibles entre el sistema estatal y el privado. Esto supone disminuir los subsidios y compras a prestadores privados para aumentar el financiamiento del sector público. La externalización de los servicios hacia el sector privado es más cara, y se debe usar solo en casos de urgencia.
 
¿HACIA DÓNDE AVANZAR?
En Revolución Democrática creemos que el sistema de salud chileno debe ser repensado y transformado. Para ello, en primer lugar la salud no debe ser considerada un bien de consumo, sino un bien público, un derecho. La mayoría de los sistemas de salud en el mundo son solidarios, es decir, los individuos de ingreso relativo alto subsidian el acceso a la salud de los individuos de ingreso relativo bajo y los beneficiarios con un menor riesgo esperado transfieren parte de sus aportes a los de mayor riesgo. Así, los que tienen más y son más sanos contribuyen a mejorar la salud de los que tienen menos dinero o salud… y los Estados aportan el complemento.
En segundo lugar, no es aceptable que sea el lucro y la competencia por una mejor rentabilidad el motor del desarrollo del sistema de salud. Tal visión ha sido erradicada en el mundo, y sólo se mantiene en Chile, la Corea del Norte del neoliberalismo.
En tercer lugar, estamos convencidos que, tal como lo señala la OMS, la salud de la población está socialmente condicionada por determinantes estructurales (p.e., pobreza y desigualdad) y condiciones de vida. La mayor parte de la carga mundial y las causas de las desigualdades en salud surgen de las condiciones en las que el individuo nace, vive, trabaja y envejece. Por lo tanto, un sistema de salud debe tener la facultad de intervenir en ámbitos tales como las políticas de vivienda, acceso a agua potable, educación, etc.
En cuarto lugar, debemos avanzar desde una visión curativa convencional (focalizada en la enfermedad) hacia un promover la vida saludable. Chile necesita más inversión en Atención Primaria, en médicos de familia, en centros deportivos, y también en programas y políticas sociales que reduzcan las causas de la enfermedad: mejor educación, viviendas de calidad, mejor alimentación, mejor distribución del ingreso, etc.
En quinto lugar, es necesario repensar los modelos de gestión, los procesos asistenciales  y la forma en que damos salud a la población, a la luz de las oportunidades que deparan las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones.
Consideramos fundamental avanzar hacia un sistema universal donde la salud sea un derecho. Lamentablemente, los programas de la Nueva Mayoría y la Alianza por Chile no se hacen cargo de la transformación que nuestro sistema de salud requiere para construir una salud para todos en un país para todos, y este es el caldo de cultivo para una nueva ola de movilizaciones. Con esto no queremos decir que los dos programas son lo mismo. Percibimos la diferencia entre una visión que persigue profundizar la segregación, la privatización y el lucro en salud, respecto de otra que pese a sus numerosas deficiencias y a eludir los problemas estructurales, se orienta a emparejar la cancha.
Por Comisión de Salud de Revolución Democrática